Les maladies inflammatoires à médiation immunitaire (IMID) sont associées à un risque accru d’infections, particulièrement chez les patients recevant des traitements immunomodulateurs ou immunosuppresseurs. Certaines de ces infections, notamment la grippe, celles liées au pneumocoque et au virus respiratoire syncytial (VRS), la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), et le zona, peuvent être prévenues par la vaccination. Cette revue synthétise les données cliniques récentes concernant la prévention vaccinale chez ces patients vulnérables. Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), les inhibiteurs des Janus kinases (JAK) et, surtout, le méthotrexate et les traitements déplétant les lymphocytes B, notamment les anticorps anti-CD20, peuvent altérer la réponse vaccinale. Les vaccins inactivés et recombinants (grippe, COVID-19, VRS, zona recombinant) présentent un rapport bénéfice-risque favorable et peuvent être administrés pendant le traitement immunosuppresseur, avec des adaptations possibles comme l’interruption transitoire du méthotrexate pour optimiser la réponse immunitaire. Les vaccins vivants atténués doivent être administrés au minimum 4 semaines avant le début de l’immunosuppression. La couverture vaccinale reste insuffisante chez les patients atteints d’IMID. L’implication des médecins spécialistes, en coordination avec les professionnels de soins primaires, est essentielle pour identifier les vaccinations indiquées, informer les patients, et intégrer la prévention vaccinale au parcours thérapeutique. Une stratégie vaccinale précoce et individualisée constitue ainsi un levier majeur pour réduire la morbi-mortalité liée à certaines infections potentiellement sévères chez les patients atteints d’IMID.

Immune-mediated inflammatory diseases (IMIDs) are associated with an increased risk of infections, particularly in patients receiving immunomodulatory or immunosuppressive treatments. Some of these infections, notably influenza, those caused by pneumococcus and respiratory syncytial virus (RSV), coronavirus disease 2019 (COVID-19), and shingles, can be prevented by vaccination. This review summarises recent clinical data on vaccination for these vulnerable patients. Tumour necrosis factor alpha (TNF-α) inhibitors, Janus kinase (JAK) inhibitors and, in particular, methotrexate and B-cell-depleting therapies, notably anti-CD20 antibodies, can impair the immune response to vaccination. Inactivated and recombinant vaccines (influenza, COVID-19, RSV, recombinant shingles) have a favourable risk-benefit profile and may be administered during immunosuppressive treatment, with possible adjustments such as the temporary interruption of methotrexate to optimise the immune response.
Live-attenuated vaccines must be administered at least 4 weeks before the onset of immunosuppression. Vaccination coverage remains insufficient amongst patients with IMID. The involvement of specialist doctors, in coordination with primary care practitioners, is essential to identify the appropriate vaccinations, inform patients, and integrate vaccination into the care pathway. An early and personalised vaccination strategy is therefore a key strategy for reducing morbidity and mortality associated with certain potentially severe infections in patients with IMID.

INTRODUCTION

Les maladies inflammatoires à médiation immunitaire (immune-mediated inflammatory diseases, IMID) regroupent des pathologies chroniques caractérisées par une activation anormale ou persistante du système immunitaire (1). Le spectre des IMID est large et comprend les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), telles que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, ainsi que la polyarthrite rhumatoïde (PR), le rhumatisme psoriasique, le psoriasis, le lupus érythémateux systémique, la spondylarthrite ankylosante, la dermatite atopique, l’asthme et certaines maladies neurologiques, telles que la sclérose en plaques (1, 2). Les stratégies thérapeutiques actuelles chez les personnes atteintes de IMID reposent principalement sur l’immunomodulation. Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-α), les inhibiteurs de l’interleukine (IL), et les inhibiteurs des Janus kinases (JAK) permettent désormais un contrôle efficace de nombreuses IMID auparavant difficiles à traiter (3).
Cependant, de tels traitements peuvent augmenter le risque d’infections pouvant être prévenues par la vaccination, telles que le zona, les infections à pneumocoque, et la grippe (4) (6). Il dépend de plusieurs facteurs, notamment de la maladie sous-jacente, de sa durée d’évolution et de son activité, de l’âge des patients, de l’état nutritionnel, des comorbidités (par exemple, la démence, les cancers, la bronchopneumopathie chronique obstructive et le diabète), ainsi que des co-traitements, en particulier les corticoïdes (4). Ainsi, une vaccination appropriée apparaît comme un pilier essentiel de la prise en charge des patients atteints d’IMID, nécessitant une stratégie précise, anticipée et pluriprofessionnelle, intégrant également l’éducation des patients et des professionnels de santé, l’optimisation de l’état nutritionnel et la prise en charge des comorbidités (4) (7).
L’objectif de cette revue est de synthétiser les données récentes concernant la prévention vaccinale des infections chez les patients atteints d’IMID, en s’intéressant plus particulièrement au zona, à la grippe saisonnière, au virus respiratoire syncytial (VRS) et à la COVID-19. La revue examine également les principes de planification de la vaccination avant et pendant les biothérapies ou les traitements immunosuppresseurs, ainsi que le rôle des médecins spécialistes dans l’amélioration de la couverture vaccinale et la mise en œuvre d’une prévention personnalisée.

RISQUES INFECTIEUX SPÉCIFIQUES SOUS BIOTHÉRAPIES / IMMUNOSUPPRESSEURS

Le risque infectieux associé aux traitements des IMID varie considérablement selon la cible immunologique du médicament, la profondeur de l’immunosuppression, et l’association éventuelle de plusieurs traitements (Tableau 1) (3). Les glucocorticoïdes constituent l’un des facteurs de risque d’infections les mieux établis, en particulier vis-à-vis des infections opportunistes (8). Une corticothérapie est considérée comme immunosuppressive lorsqu’elle est administrée pendant au moins 2 semaines à une dose équivalente à ≥ 20 mg/jour de prednisone ou ≥ 2 mg/kg/jour, mais des doses inférieures augmentent également le risque infectieux (9). L’effet immunosuppresseur large des glucocorticoïdes affecte plusieurs mécanismes essentiels de la réponse immunitaire. Il altère la phagocytose et l’opsonisation, diminue la prolifération et l’activité des lymphocytes T, ainsi que celle des éosinophiles. Leurs effets lymphodéplétifs sont particulièrement marqués sur les lymphocytes T CD4+, qui jouent un rôle central dans la coordination de la réponse immunitaire (8). Ces altérations immunitaires compromettent la capacité de l’organisme à contrôler efficacement les agents pathogènes, entraînant une augmentation du risque d’infections (8).
Les inhibiteurs du TNF-α occupent une place majeure dans le traitement de pathologies inflammatoires, cibler cette cytokine n’est cependant pas exempt de conséquences (10).
En effet, le TNF-α occupe une place centrale dans la modulation de la réponse immunitaire et contribue activement à contenir la dissémination des agents pathogènes. Sa neutralisation expose donc les patients à un risque infectieux accru, incluant notamment la réactivation d’une tuberculose latente ou d’une hépatite B chronique (10). Cette susceptibilité accrue à la tuberculose s’explique par deux mécanismes distincts mais complémentaires : d’une part, une altération de l’immunité cellulaire, essentielle au contrôle du bacille tuberculeux, et d’autre part, une déstabilisation architecturale des granulomes, structures indispensables au confinement de Mycobacterium tuberculosis (11). S’agissant des infections virales pour lesquelles il existe une prévention vaccinale, une méta-analyse regroupant les données issues de sept registres a mis en évidence une élévation notable du risque de zona chez les patients atteints de PR sous anti-TNF-α, par rapport à ceux recevant des traitements de fond conventionnels, ce risque pouvant atteindre 61 % (12).
De manière analogue, les anticorps thérapeutiques ciblant l’IL-17 sont associés à un risque d’infections spécifique, en particulier vis-à-vis des infections fongiques à Candida (13). Dans une méta-analyse de 13 essais cliniques, le risque d’infection à Candida était environ trois fois plus élevé chez les patients recevant des antagonistes de l’IL-17 que chez ceux recevant un placebo (14). Cette association s’explique par le rôle essentiel de l’IL-17 dans la défense de l’hôte contre les infections fongiques, notamment au niveau des surfaces épithéliales cutanéo-muqueuses (14). Au niveau de la cavité buccale, les cellules épithéliales et les neutrophiles sécrètent l’IL-1β, qui active les cellules lymphoïdes innées de type 3, les lymphocytes T γδ et les lymphocytes T auxiliaires de type 17 (Th17). Ces cellules produisent à leur tour de l’IL-17A et de l’IL-17F, qui renforcent les mécanismes de défense épithéliale en stimulant la production de cytokines pro-inflammatoires et de β-défensines, ainsi qu’en favorisant le recrutement et l’activation des neutrophiles et des macrophages (13).  Ainsi, l’inhibition thérapeutique de l’IL-17 peut compromettre ces mécanismes de défense antifongique au niveau des surfaces cutanéo-muqueuses, limitant le contrôle de la prolifération de Candida par l’hôte. Il convient toutefois de souligner que les infections à Candida rapportées sous inhibiteurs de l’IL-17 restent généralement superficielles, d’intensité légère à modérée (13,14).

Tableau 1 : Thérapies immunomodulatrices utilisées dans les maladies inflammatoires à médiation immunitaire (IMID) et risques infectieux associés.
Table 1: Immunomodulatory therapies used in immune-mediated inflammatory diseases (IMIDs) and associated infection risks.

Abréviations : IL : interleukine ; IMID : maladies inflammatoires à médiation immunitaire (immune-mediated inflammatory diseases) ; JAK : Janus kinases ; LES : lupus érythémateux systémique ; MICI : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin ; PDE4 : phosphodiestérase-4 ; PR : polyarthrite rhumatoïde ; RCH : rectocolite hémorragique ; RP : rhumatisme psoriasique ; TNF-α : acteur de nécrose tumorale alpha.

Les inhibiteurs de JAK, qui inhibent les voies de signalisation intracellulaires impliquées dans la pathogenèse des IMID (15), figurent parmi les traitements ciblés associés au risque le plus élevé de zona (16). Une méta-analyse incluant 94 essais randomisés contrôlés et 30 études d’extension à long terme a montré une augmentation significative du risque relatif (RR) de zona avec les inhibiteurs de JAK par rapport au placebo ou au méthotrexate (RR 1,98 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,56–2,50), ainsi que par rapport aux inhibiteurs du TNF-α (RR 2,31 ; IC à 95 % : 1,73–3,07) (17). Bien que les mécanismes sous-jacents ne soient pas totalement élucidés, l’inhibition de la voie de signalisation JAK-STAT pourrait altérer les défenses antivirales de l’hôte en réduisant la production de cytokines essentielles, notamment les interférons et le TNF-α, impliqués dans le contrôle des infections virales. Cette perturbation immunitaire pourrait favoriser la réactivation de virus latents, tels que le virus varicelle-zona (15). Le risque de zona semble également majoré en cas d’association à une corticothérapie. Par ailleurs, le risque de zona associé aux inhibiteurs de JAK est indépendant de la durée du traitement. Un antécédent de zona constitue également un facteur de risque important de récidive (16). Ces données soulignent l’importance d’une stratégie préventive renforcée chez les patients traités par inhibiteurs de JAK, notamment par une évaluation du statut vaccinal et une vaccination contre le zona (16).

LES VACCINS : UN ARSENAL EN EXPANSION

La vaccination constitue un moyen essentiel de prévention permettant de réduire la morbidité et la mortalité associées aux maladies à prévention vaccinale chez les patients atteints d’IMID (18). Il est généralement recommandé d’administrer les vaccins contre la grippe, le pneumocoque, et la COVID-19 (19).

Les vaccins contre la grippe et le pneumocoque
La vaccination contre la grippe doit être réalisée annuellement, les vaccins actuellement disponibles étant trivalents et ciblant trois souches : un virus influenza A (H1N1) pdm 09, un virus A (H3N2), et un virus B de lignée Victoria (20). Les données disponibles montrent globalement que les vaccins antigrippaux inactivés restent immunogènes et bien tolérés chez les patients atteints d’IMID, bien que leur immunogénicité puisse être réduite par certains traitements immunomodulateurs (21, 22). Une méta-analyse de 13 études menée chez des patients atteints de PR a montré une diminution de la séroprotection vis-à-vis de la souche H1N1, tandis que les réponses aux souches H3N2 et B étaient comparables à celles observées chez les sujets sains. L’immunogénicité vaccinale était diminuée chez les patients recevant une chimiothérapie immunosuppressive, des inhibiteurs du TNF-α ou du rituximab, alors qu’aucune diminution significative n’était observée chez ceux recevant des corticostéroïdes (21).
Chez les patients atteints d’IMID, certaines stratégies peuvent être envisagées afin d’optimiser la réponse immunitaire à la vaccination antigrippale, notamment l’adaptation temporaire de certains traitements immunomodulateurs (22). Un essai randomisé chez 316 patients atteints de PR traités par méthotrexate a montré que l’interruption du méthotrexate pendant 2 semaines après la vaccination antigrippale augmentait significativement la proportion de patients présentant une réponse vaccinale satisfaisante, par rapport à la poursuite du traitement (75,5 % versus 54,5 % ;
p < 0,001), sans augmentation de l’activité de la maladie (22). La vaccination antigrippale était également bien tolérée, aucun événement indésirable grave lié à celle-ci n’ayant été rapporté au cours de la période de suivi (22).
La vaccination antipneumococcique est également recommandée chez les patients atteints d’IMID, en raison de leur risque accru d’infections pneumococciques lié à la maladie elle-même et des traitements immunomodulateurs(9). Dans une large étude de cohorte portant sur 33 545 patients (9) atteints de PR traités par des immunosuppresseurs, le non-respect des recommandations vaccinales antipneumococciques était associé à un risque significativement accru d’infection pneumococcique invasive (RR 2,42 ; IC à 95 % : 2,14–2,73 selon les données codées, et RR 1,64 ; IC à 95 % : 1,26–2,14 selon les données microbiologiques) (23). Par ailleurs, les données d’immunogénicité du vaccin pneumococcique indiquent que la réponse vaccinale reste globalement satisfaisante chez les patients atteints d’arthrite inflammatoire, bien qu’elle puisse être diminuée, notamment sous rituximab et méthotrexate (24).

Les vaccins contre le virus respiratoire syncytial
Concernant le VRS, la vaccination constitue une avancée plus récente dans la stratégie de prévention chez l’adulte. Trois vaccins contre le VRS disposent actuellement d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l’adulte : Abrysvo® (vaccin bivalent recombinant), Arexvy® (vaccin recombinant adjuvé) et mRESVIA® (vaccin à ARN messager) (25). Virus respiratoire ubiquitaire, le VRS constitue l’une des principales causes d’infections des voies respiratoires supérieures et inférieures et peut être à l’origine de manifestations respiratoires sévères chez les patients atteints d’IMID (25). Dans un essai randomisé de phase 3, mené chez des adultes âgés de 18 à 59 ans avec ou sans maladie cardiaque ou pulmonaire chronique les exposant à un risque accru de forme sévère de l’infection à VRS, le vaccin bivalent à protéine F préfusionnelle a induit des réponses immunitaires humorales et cellulaires robustes, avec un profil de tolérance favorable (26).
Ces données d’immunogénicité sont complétées par des données d’efficacité en vie réelle (27). Dans une étude multicentrique conduite en Angleterre chez 1 006 adultes âgés de 75 à 79 ans, le vaccin Abrysvo® était associé à une efficacité vaccinale de 82,3 % contre les hospitalisations pour infection respiratoire aiguë associée au VRS et de 86,7 % contre les formes sévères nécessitant notamment une supplémentation en oxygène. Cette protection atteignait 88,6 % contre les hospitalisations pour infection des voies respiratoires inférieures, incluant les pneumonies, ainsi que 77,4 % contre les exacerbations de maladies pulmonaires chroniques et de 78,8 % contre les exacerbations de maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques, ou la survenue d’un état de fragilité. Fait particulièrement pertinent pour les patients atteints d’IMID, l’efficacité vaccinale s’élevait à 72,8 % chez les personnes immunodéprimées (27). Ces résultats apportent des arguments en faveur d’une protection clinique importante offerte par les vaccins anti-VRS chez les personnes présentant un risque accru de formes sévères, y compris en contexte d’immunosuppression et d’IMID (26, 27). Cependant, cette vaccination contre le VRS n’est actuellement pas remboursée chez les patients immunodéprimés.

La vaccination contre la COVID-19
Les données disponibles montrent que les vaccins contre la COVID-19 sont immunogènes chez les patients atteints d’IMID, avec une réponse particulièrement influencée par la nature du traitement reçu (28, 29, 30). Une étude prospective menée chez des patients atteints d’IMID vaccinés par BNT162b2 (vaccin à ARN messager) a montré une réponse anticorps adéquate chez plus de 90 % des patients traités par biothérapie, principalement par inhibiteurs du TNF-α, contre seulement 62,2 % des patients recevant du méthotrexate (p < 0,001) (28). Ceci souligne la diminution de la réponse vaccinale sous méthotrexate et l’intérêt d’un arrêt transitoire avant la vaccination ou de vacciner avant l’initiation de ce traitement (31).
Ces données ont été confirmées par l’essai randomisé VROOM, incluant 254 patients atteints d’IMID traités par méthotrexate (29). L’interruption du méthotrexate pendant 2 semaines après avoir reçu une dose de rappel du vaccin contre la COVID-19 a permis d’obtenir, 4 semaines après la vaccination, un titre moyen d’anticorps anti-S1-RBD, dirigés contre le domaine de liaison au récepteur de la sous-unité S1 de la protéine Spike du SARS-CoV-2, plus de deux fois supérieur à celui observé chez les patients ayant poursuivi leur traitement (22 750 versus 10 798 U/mL ; rapport des moyennes géométriques : 2,19 ; IC à 95 % : 1,57–3,04 ; p < 0,0001). Cette amélioration persistait jusqu’à 12 semaines après le rappel, sans impact négatif sur la qualité de vie (29).
Plus récemment, les données de la cohorte ENFORCE ont montré que les traitements par anticorps anti-CD20 et les modulateurs du récepteur de la sphingosine-1-phosphate (S1P), tels que le fingolimod, altèrent fortement la réponse humorale aux vaccins contre la COVID-19 chez les patients atteints d’IMID (30). Dans cette cohorte, à 90 jours après le début de la primovaccination, les taux de séroconversion étaient de seulement 27 % chez les patients traités par anticorps anti-CD20 et de 60 % chez ceux recevant du fingolimod, contre 100 % chez les témoins immunocompétents. Cette réponse humorale diminuée persistait au cours des deux années de suivi malgré l’administration répétée de doses de rappel, alors que les patients traités par méthotrexate ou inhibiteurs du TNF-α développaient une réponse vaccinale efficace (30). Ainsi, chez les patients atteints d’IMID, la stratégie vaccinale contre la COVID-19 doit être individualisée en fonction du traitement immunomodulateur. Les données disponibles soutiennent notamment l’intérêt d’une interruption temporaire du méthotrexate après vaccination lorsque le contrôle de la maladie le permet, tandis que chez les patients traités par des anticorps anti-CD20 comme le rituximab, ou du fingolimod, une stratégie reposant sur une vaccination anticipée et une surveillance renforcée de la réponse vaccinale doit être envisagée (29, 30).

La vaccination contre le zona
La vaccination par le vaccin recombinant contre le zona (VRZ) (Shingrix®), non vivant et adjuvé, revêt une importance particulière chez les patients atteints d’IMID, compte tenu de leur risque accru de réactivation du virus varicelle-zona, notamment sous inhibiteurs des JAK (32). Par conséquent, l’administration du VRZ est préconisée chez les patients atteints de maladies rhumatologiques inflammatoires âgés de plus de 18 ans recevant un traitement immunosuppresseur (33). Les données cliniques récentes confirment la bonne tolérance du VRZ chez les patients atteints d’IMID (34). Dans un essai randomisé de phase 4 réalisé chez 1 192 patients atteints de maladies rhumatologiques auto-immunes et recevant des glucocorticoïdes, des immunosuppresseurs ou des traitements de fond, le VRZ n’a pas entraîné d’augmentation significative de l’activité de la maladie. Une poussée de la maladie est survenue chez 14 % des patients vaccinés contre 15 % dans le groupe placebo, satisfaisant le critère de non-infériorité prédéfini. Le profil de sécurité du VRZ était également satisfaisant, sans différence notable concernant les événements indésirables graves (34).
Les données disponibles suggèrent également que le VRZ demeure immunogène sous différents traitements immunomodulateurs (35, 36). Dans une étude prospective conduite chez des patients atteints de MICI traités par des inhibiteurs du TNF-α ou une thérapie biologique par védolizumab, les deux groupes ont développé des réponses humorales et cellulaires robustes après vaccination par le VRZ. Les réponses cellulaires restaient élevées jusqu’à plus de 12 mois et les taux d’anticorps demeuraient supérieurs aux valeurs prévaccinales jusqu’à 425 jours après la vaccination. Aucun épisode de poussée de MICI n’a été observé et la majorité des effets indésirables étaient légers et transitoires (35). Par ailleurs, les résultats d’une étude randomisée récente chez des patients atteints de PR traités par abatacept ont montré que le VRZ présentait un bon profil de sécurité, bien que la réponse immunitaire soit atténuée dans cette population (36). Bien que les données confirment que le VRZ est sûr et immunogène chez les patients atteints d’IMID, la vaccination contre le zona doit être intégrée précocement au parcours de soins (35, 36).
Dans l’ensemble, les vaccins contre la grippe, le pneumocoque, la COVID-19 et le zona présentent un rapport bénéfice-risque favorable chez les patients atteints d’IMID. Les données soulignent la nécessité d’une stratégie vaccinale individualisée, intégrée précocement dans le parcours thérapeutique.

RECOMMANDATIONS VACCINALES CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS D’IMID

Les recommandations internationales convergent vers une approche proactive de la vaccination chez les patients atteints d’IMID, avec la nécessité d’évaluer systématiquement le statut vaccinal avant l’instauration d’un traitement immunomodulateur ou immunosuppresseur (9, 33, 37). Le dépistage de l’infection tuberculeuse latente par un test de libération d’interféron gamma, comme le quantiFERON, est également conseillé avant l’instauration d’un traitement immunomodulateur ou immunosuppresseur (38).
L’idéal est d’administrer les vaccins nécessaires dès le diagnostic de l’IMID ou avant le début d’une immunosuppression, période durant laquelle la réponse immunitaire est généralement optimale (9). Les vaccins vivants atténués (rougeole-oreillons-rubéole [ROR], varicelle, fièvre jaune) sont en particulier contre-indiqués sous traitement immunosuppresseur en raison du risque de survenue d’une infection liée à l’agent pathogène vivant qu’ils contiennent (33, 39). Ils doivent donc être administrés au minimum 4 semaines avant le début d’un tel traitement (37). Lorsque cette administration n’est pas possible avant l’instauration du traitement, il est conseillé d’attendre au moins 1 mois après l’arrêt du traitement immunosuppresseur avant d’administrer le vaccin (et plus longtemps selon la demi-vie du traitement de l’IMID) (37). Une revue systématique de 64 études a toutefois montré que les complications post-vaccination par vaccins vivants restent rares chez les patients atteints d’IMID (40).
Les données probantes demeurent néanmoins insuffisantes pour justifier une vaccination systématique par des vaccins vivants atténués chez les patients atteints d’IMID recevant un traitement immunosuppresseur (37). Chez un patient recevant déjà une biothérapie, les recommandations pratiques suggèrent, lorsque cela est possible, d’interrompre le traitement pendant 2 à 3 demi-vies avant l’administration du vaccin vivant et de différer la reprise du traitement de 2 à 4 semaines après la vaccination (41).
En revanche, les vaccins inactivés ou recombinants, tels que les vaccins contre la grippe, la COVID-19, le VRS, le pneumocoque, ou le zona recombinant, sont sans danger et peuvent être administrés pendant le traitement immunosuppresseur, sans nécessité d’interrompre celui-ci (Tableau 2) (9, 33, 37, 39).

Tableau 2 : Vaccins préconisés chez les patients atteints de maladies inflammatoires à médiation immunitaire (IMID) pendant un traitement immunosuppresseur, conformément aux recommandations internationales 9, 33, 37.
Table 2: Vaccines recommended for patients with immune-mediated inflammatory diseases (IMIDs) whilst on immunosuppressive treatment, in accordance with international guidelines 9,33,37.

Certains traitements immunomodulateurs ou immunosuppresseurs nécessitent néanmoins une adaptation du calendrier vaccinal (Figure 1). Chez les patients recevant du méthotrexate, un arrêt transitoire de 2 semaines après certaines vaccinations, notamment contre la grippe ou la COVID-19, améliore la réponse immunitaire (33). À l’inverse, étant donné que les traitements déplétant les lymphocytes B, comme le rituximab, réduisent fortement la réponse humorale, les recommandations préconisent d’administrer les vaccins plusieurs semaines avant l’initiation de ce traitement (9). Chez les patients non vaccinés recevant déjà un traitement déplétant les lymphocytes B, la vaccination doit, selon les pratiques cliniques actuelles, être réalisée dans la fenêtre suivante : au moins 6 mois après l’administration du traitement et au moins 4 semaines avant la cure suivante (9).
La vaccination de l’entourage constitue un autre levier important de protection des patients atteints d’IMID, particulièrement lorsqu’ils sont immunodéprimés. Elle doit être encouragée conformément aux recommandations en vigueur, tant pour les vaccins inactivés que les vaccins vivants atténués, tels que le ROR ou le vaccin contre la varicelle. À titre d’exemple, la vaccination antigrippale annuelle de l’entourage contribue à réduire le risque d’exposition du patient à la grippe, une mesure essentielle chez les patients les plus sévèrement immunodéprimés, notamment ceux nécessitant des mesures d’isolement (37).
Chez les nourrissons exposés in utero à des biothérapies, ces agents traversent activement le placenta au deuxième et surtout au troisième trimestre de la grossesse, entraînant des taux sériques détectables pendant plusieurs mois après la naissance (42).

Abréviations : IL : interleukine ; TNF : facteur de nécrose tumorale.
Figure 1 : Gestion pratique de la vaccination chez les patients atteints de maladies inflammatoires à médiation immunitaire (IMID) : recommandations selon le contexte clinique.
Figure 1: Practical management of vaccination in patients with immune-mediated inflammatory diseases (IMIDs): recommendations according to the clinical context.
_{L’impact sur la réponse vaccinale varie selon les traitements, avec une diminution particulièrement marquée sous rituximab, suivie d’un impact modéré avec le méthotrexate.
L’impact est moindre avec les inhibiteurs de JAK et les anti-TNF, et généralement limité avec les inhibiteurs de l’IL-12/23, de l’IL-23, l’aprémilast, les anti-IL-4/IL-13, les anti-IL-13, et les anti-IL-31RA.}

Chez ces nourrissons, les vaccins inactivés peuvent être administrés selon le calendrier habituel sans risque ni perte d’efficacité notable. En revanche, les vaccins vivants atténués (Bacille de Calmette et Guérin, ROR, rotavirus, fièvre jaune) doivent être différés, avec des délais variables selon la molécule : 12 mois pour l’infliximab en raison de sa persistance sérique détectable jusqu’à un an, et au moins 6 mois pour l’adalimumab. Pour les autres biothérapies, une évaluation individualisée au cas par cas reste recommandée (42).

RÔLE DES MÉDECINS SPÉCIALISTES DANS LA PROMOTION VACCINALE

Malgré des recommandations désormais bien établies (9, 33, 37), la couverture vaccinale des patients atteints d’IMID demeure insuffisante (7). Une vaste enquête néerlandaise menée auprès de 1 390 patients atteints d’IMID sous immunosuppresseurs a montré que seulement 62 % recevaient la vaccination annuelle antigrippale, 16 % la vaccination pneumococcique quinquennale ; par ailleurs, 4 % avaient reçu le vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche (dTPca) et 2 % avaient reçu le vaccin ROR avant l’instauration du traitement immunosuppresseur (7).
Une étude belge conduite auprès de 314 patients atteints d’IMID dermatologiques a également mis en évidence une couverture vaccinale insuffisante, avec 56 % de patients vaccinés contre la grippe et 50 % contre le pneumocoque (43).
Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces faibles couvertures vaccinales. Du côté des patients, le manque d’information sur les bénéfices de la vaccination, les inquiétudes concernant les effets indésirables et, dans certains contextes, le coût des vaccins constituent autant des freins potentiels. Du côté des médecins spécialistes, le manque de temps lors des consultations, la perception que d’autres problématiques sont prioritaires en milieu hospitalier spécialisé, ainsi que l’idée que l’information et l’éducation vaccinales relèvent principalement des soins primaires, limitent également la mise en œuvre de la vaccination (43, 44).
Les spécialistes (rhumatologues, gastro-entérologues, derma-tologues, neurologues) occupent pourtant une position privilégiée pour promouvoir la vaccination. Ils sont souvent les premiers prescripteurs de traitements immunosuppresseurs et disposent, de ce fait, d’une fenêtre d’opportunité pour vérifier le statut vaccinal du patient, identifier les vaccinations indiquées, informer le patient des bénéfices attendus et organiser, en coordination avec le
médecin traitant et le pharmacien, un calendrier vaccinal personnalisé. En effet, une recommandation explicite du spécialiste représente l’un des déterminants les plus importants
de l’acceptation vaccinale chez les patients atteints d’IMID (44). Ainsi, l’implication active des médecins spécialistes, en coordination avec les professionnels de soins primaires, et les infirmières de pratique avancée qui peuvent être amenées à jouer un rôle important dans ce domaine également si leur nombre augmente, constitue un levier essentiel pour améliorer durablement la couverture vaccinale des patients atteints d’IMID.

CONCLUSION
Les patients atteints d’IMID présentent un risque accru d’infections pouvant être prévenues par la vaccination, notamment en contexte d’immunomodulation ou d’immunosuppression. Ainsi, la vaccination constitue un pilier incontournable de leur prise en charge, permettant de réduire la morbi-mortalité liée aux infections à prévention vaccinale, en particulier la grippe, le pneumocoque, la COVID-19, le zona, et le VRS.
La stratégie vaccinale doit être anticipée, idéalement avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur, et individualisée en fonction du traitement reçu, avec une attention particulière chez les patients traités par inhibiteurs de JAK, en raison du risque accru de zona, ou par anticorps anti-CD20, en raison de l’altération de la réponse humorale. L’arrêt transitoire du méthotrexate augmente également l’efficacité vaccinale. Enfin, l’implication active des médecins spécialistes, en coordination avec les médecins traitants et les pharmaciens, est essentielle pour renforcer l’information des patients et améliorer durablement la couverture vaccinale. Chez ces patients, une vaccination réalisée au bon moment permet d’anticiper les complications infectieuses et d’assurer une meilleure protection tout au long du parcours thérapeutique.